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Mutuelle obligatoire : que doivent inclure les contrats responsables ?

Un décret publié le 18 novembre 2014 au Journal Officiel fixe le cahier des charges des contrats responsables, c’est-à-dire les plafonds de garanties et paniers minimums qui devront être proposées par les mutuelles d’entreprise obligatoires pour que les employeurs bénéficient des avantages fiscaux et sociaux du dispositif.

Contrat responsable et mutuelle

 

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

A partir du 1er janvier 2016, toutes les entreprises, quelle que soit leur taille, devront mettre en place une couverture santé complémentaire obligatoire à destination de leurs salariés.  Cette mutuelle ou complémentaire santé devra se présenter sous forme d’un contrat responsable, un contrat qui répond à plusieurs critères listés dans un décret publié au JO le 18 novembre 2014.

Si le contrat souscrit par l’entreprise n’est pas responsable, cette dernière ne pourra pas bénéficier des avantages liés à la mise en place de la mutuelle obligatoire : contributions patronales déductibles du bénéfice imposable et exonérées de charges sociales (cette exonération est plafonnée et soumise à conditions).

 Pour être considérés comme responsables, les contrats de mutuelles devront répondre à plusieurs impératifs fixés par décret :

  • Contrat responsable : ticket modérateur remboursé à 100 %

Le ticket modérateur devra être intégralement remboursé pour l’ensemble des dépenses de santé à trois exceptions près : l’homéopathie, les frais de cure thermale, les médicaments remboursés à 15 ou 30 % par la Sécurité sociale (médicaments dont le service médical est considéré comme modéré ou faible). Pour rappel, le ticket modérateur est la partie des dépenses qui restent à la charge d’un patient après le remboursement de la Sécurité sociale et avant la déduction des franchises médicales ou forfait hospitalier à la charge de l’assuré.

  • Prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins

Plusieurs cas pourront se présenter en fonction de l’adhésion ou non des médecins au contrat d’accès aux soins : 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour les médecins non-adhérents jusqu’à 2017 puis 100 % à partir de 2017. Attention, cette prise en charge devra impérativement être inférieure à celle qui concerne les médecins qui adhèrent au contrat d’accès aux soins.

  • Pas de limite de durée pour le forfait hospitalier

Les forfaits hospitaliers (18 € journaliers en hôpital/clinique ou 13,50 € en service psychiatrique) devront être pris en charge dans les contrats responsables sans qu’il n’y ait de limite dans la durée.

  • Plafonds et planchers pour les frais optiques

Six combinaisons de planchers et plafonds sont prévus. La variation devra se faire en fonction du niveau de correction optique et pourra aller de 50 € à 800 €. La prise en charge des montures devra être incluse jusqu’à 150 €. Cette garantie devra s’appliquer tous les deux ans (une monture + 2 verres) sauf pour les patients mineurs ou en cas de modification de la vue (1 fois par an).

Contrats responsables : obligatoires à partir du 1er avril2015

Tous les contrats de mutuelle santé souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015 devront respecter ces nouvelles dispositions.  Pour les régimes existants, la mise à niveau devra se faire au plus tard le 31 décembre 2017 ou lors de la prochaine modification.

Notez qu’aucun panier minimum ou plafond de garantie n’est prévu pour les soins dentaires.


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