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Couverture santé obligatoire : le contrat responsable

Tous les salariés devront bénéficier d’une couverture santé obligatoire d’entreprise dès janvier 2016. Il est donc essentiel que les employeurs qui ne se sont pas encore mis en conformité s’informent sur les conditions de mise en place de cette mutuelle d’entreprise. Parmi les obligations à respecter : la souscription d’un contrat responsable et solidaire, défini par décret.

Couverture santé obligatoire

Contrat responsable pour couverture santé obligatoire : décret du 18 novembre 2014

Le Journal Officiel (JO) a publié le 18 novembre 2014 un décret qui fixe le cahier des charges des contrats responsables ou, plus précisément, les plafonds de garanties et les paniers de soins minimums que devront proposer les mutuelles obligatoires d’entreprise. A défaut, les employeurs ne pourront pas bénéficier des avantages fiscaux offerts par le dispositif, c’est-à-dire que les contributions patronales ne pourront pas être exonérées de charges et déduites du bénéfice imposable.

Quels impératifs pour les contrats responsables de couverture santé obligatoire?

Les contrats responsables répondent à deux objectifs principaux : d’une part de limiter les dépassements d’honoraires, de l’autre, cesser la surenchère sur les prix de la lunetterie et de l’optique. Les contrats responsables imposent également des planchers et plafonds de remboursement et la prise en charge de la grande majorité des tickets modérateurs.

Voici les 4 grands points qui doivent être respectés dans les contrats responsables de couverture santé obligatoire :

  • Prise en charge des dépassements d’honoraires

La prise en charge des dépassements d’honoraires n’est pas un critère définissant si un contrat est responsable ou non. Toutefois, dans les cas ou le dépassement d’honoraire est pris en charge dans le  contrat, les modalités sont encadrées par le décret : les remboursements des dépassements des médecins qui n’adhèrent pas au contrat d’accès aux soins (Cas) seront limités à 125% du tarif de la Sécurité sociale jusqu’en 2016 puis à 100 % à partir de janvier 2017. Cette prise en charge devra par ailleurs être inférieure d’au moins 20 points à celle des dépassements des médecins adhérant au Cas.

  • Remboursement à 100 % du ticket modérateur

Pour rappel, le ticket modérateur, parfois appelé quote-part personnelle, est la partie des dépenses qui restent à la charge du malade après le remboursement effectué par l’Assurance Maladie et avant la déduction  des franchises et participations médicales ou des forfaits hospitaliers à la charge de l’assuré. Ce ticket modérateur doit être intégralement remboursé pour toutes les dépenses de santé à quelques exceptions près :

  • Les médicaments dont le service médical est considéré comme faible ou modéré, c’est-à-dire ceux qui sont remboursés à 15 ou 30 % par la Sécurité sociale
  • L’homéopathie
  • Les frais de cure thermale
  • Encadrement des remboursements des frais optiques

Six niveaux de planchers et de plafonds viennent encadrer la prise en charge des frais optiques des contrats mutuelle obligatoire entreprise responsables. La variation se fait en fonction de la correction optique requise et s’échelonne entre 50 et 800 euros, un montant qui inclut également les montures (jusqu’à 150 euros). Les patients mineurs ou dont la vue change pourront faire appliquer cette garantie tous les ans. Pour les autres, ça sera tous les deux ans (deux verres + une monture).

  • Forfait hospitalier sans limitation de durée

Les forfaits hospitaliers devront être pris en charge. Ceux-ci s’élèvent à 18 euros par jour en clinique ou en hôpital et à 13,50 euros par jour en service psychiatrique.

Les contrats de couverture santé obligatoire souscrits ou renouvelés à partir du 1er avril 2015 devront prendre ces dispositions en compte. Pour les autres, la mise à niveau devra se faire lors de la prochaine modification ou au 31 décembre 2017 au plus tard.

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