Le contrat assurance santé responsable

Les contrats d’assurance santé responsables répondent à deux objectifs principaux : d’une part, limiter les dépassements d’honoraires ; de l’autre, cesser la surenchère sur les prix de l’audition, la lunetterie et l’optique. Les contrats responsables imposent également des planchers et plafonds de remboursement ainsi que la prise en charge de la grande majorité des tickets modérateurs.

Tous les salariés doivent bénéficier d’une couverture santé obligatoire d’entreprise et depuis le 31 décembre 2017, tous les contrats signés sont des contrats responsables. Il est donc essentiel que les employeurs s’informent sur les conditions de mise en place de cette mutuelle d’entreprise. Découvrez tout ce qu’il y a à savoir sur la souscription d’un contrat responsable et solidaire, défini par décret.

Contrat responsable pour couverture santé obligatoire : décret du 18 novembre 2014

Le Journal Officiel (JO) a publié le 18 novembre 2014 un décret qui fixe le cahier des charges des contrats responsables ou, plus précisément, les plafonds de garanties et les paniers de soins minimums que doivent proposer les mutuelles obligatoires d’entreprise. A défaut, les employeurs ne pourront pas bénéficier des  avantages fiscaux offerts par le dispositif, c’est-à-dire que les contributions patronales ne pourront pas être exonérées de charges et déduites du bénéfice imposable.

En 2019, la réforme « 100% santé » a modifié le cahier des charges et certains plafonds pour une meilleure couverture. Ces changements ont été pris en compte à partir du 1er janvier 2020. 

Comment fonctionne le contrat santé responsable ? 

Le contrat santé responsable a été créé afin d’encadrer les dépenses de santé et inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés pour améliorer le suivi des patients. Leur objectif premier est de responsabiliser les patients sur leurs dépenses en santé, d’où le nom « responsable ».

Il respecte un cahier des charges règlementé au niveau des différentes prises en charge. Ce type de contrat fixe les remboursements en plusieurs catégories : obligatoire, interdits, plafonnées et minimales.

Il se base aussi sur le « ticket modérateur » qui correspond à la somme qu’il reste à payer après le remboursement de l’Assurance Maladie.

Quels sont les critères du contrat responsable de couverture santé obligatoire?

Voici les 4 grands points qui doivent être respectés dans les contrats responsables de couverture santé obligatoire :

• Prise en charge des dépassements d’honoraires

La prise en charge des dépassements d’honoraires n’est pas un critère définissant si un contrat est responsable ou non. Toutefois, dans les cas ou le dépassement d’honoraire est pris en charge dans le  contrat, les modalités sont encadrées par le décret : les remboursements des dépassements des médecins qui n’adhèrent pas au contrat d’accès aux soins (Cas) seront limités à 100% du tarif de la Sécurité sociale. Cette prise en charge devra par ailleurs être inférieure d’au moins 20 points à celle des dépassements des médecins adhérant au Cas.

• Remboursement à 100 % du ticket modérateur

Pour rappel, le ticket modérateur, parfois appelé quote-part personnelle, est la partie des dépenses qui restent à la charge du malade après le remboursement effectué par l’Assurance Maladie et avant la déduction  des franchises et participations médicales ou des forfaits hospitaliers à la charge de l’assuré. Ce ticket modérateur doit être intégralement remboursé pour toutes les dépenses de santé à quelques exceptions près :

• Les médicaments dont le service médical est considéré comme faible ou modéré, c’est-à-dire ceux qui sont remboursés à 15 ou 30 % par la Sécurité sociale
• L’homéopathie
• Les frais de cure thermale

• Encadrement des remboursements des frais optiques

Six niveaux de planchers et de plafonds viennent encadrer la prise en charge des frais optiques des contrats mutuelle obligatoire entreprise responsables. La variation se fait en fonction de la correction optique requise et s’échelonne entre 50 et 800 euros, un montant qui inclut également les montures (jusqu’à 150 euros). Les patients mineurs ou dont la vue change pourront faire appliquer cette garantie tous les ans. Pour les autres, ça sera tous les deux ans (deux verres + une monture).

• Forfait hospitalier sans limitation de durée

Les forfaits hospitaliers devront être pris en charge. Ceux-ci s’élèvent à 18 euros par jour en clinique ou en hôpital et à 13,50 euros par jour en service psychiatrique.

Les avantages du contrat d’assurance santé responsable

Les contrats responsables ont plusieurs avantages, que ce soit pour les employeurs et pour les assurés.

Les employeurs peuvent bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux.

Dans certaines conditions, il est possible d’obtenir une réduction de charges sociales comme l’exclusion de contribution aux cotisations de Sécurité sociale et à la contribution sociale de solidarité des sociétés. Il y a aussi un taux de taxe spécial sur les conventions d’assurance (TSCA) de 7% à la place de 14%.

Certains employés comme les exploitants agricoles et leurs salariés sont exonérés de la TSCA.
Enfin, les cotisations et primes versées par le salarié dans le cadre d’un contrat collectif et obligatoire sont fiscalement déductibles (en fonction du revenu). Il en va de même pour les travailleurs non-salariés qui peuvent déduire leurs cotisations de leur impôt sur le revenu.

Combien coûte un contrat santé responsable ?

Comme pour tous les contrats d’assurance, le coût d’un contrat responsable dépend de plusieurs facteurs. 

En premier lieu, l’âge est l’un des facteurs les plus importants. Un sénior aura tendance à payer plus cher qu’un jeune. En effet, les dépenses en santé augmentent avec l’âge, alors le tarif suit la tendance. Un autre facteur important est le choix des garanties. Un forfait basique avec des remboursements classiques sera moins cher qu’un forfait plus complet comprenant en plus la médecine douce, les dépassements d’honoraires, etc. 

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