Qu’est-ce qu’un prix conventionnel en assurance maladie?

Le tarif conventionnel, également appelé tarif de convention, est le montant de référence fixé dans le cadre des accords conclus entre l’Assurance Maladie et les représentants des professionnels de santé. Il sert de base au calcul des remboursements effectués par la Sécurité sociale et, le cas échéant, par la mutuelle complémentaire.

Les professionnels de santé peuvent exercer sous différents statuts :

• les praticiens conventionnés de secteur 1, qui appliquent les tarifs conventionnels ;
• les praticiens conventionnés de secteur 2, autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires ;
• les praticiens non conventionnés, qui fixent librement leurs tarifs et dont les remboursements sont généralement plus faibles.

Le montant remboursé par l’Assurance Maladie est calculé à partir du tarif conventionnel, selon un pourcentage défini pour chaque acte médical. La différence entre le coût réel de la consultation et le remboursement de la Sécurité sociale peut être prise en charge en tout ou partie par une mutuelle santé, selon les garanties souscrites.

Par exemple, lors d'une consultation chez un médecin généraliste conventionné, l’Assurance Maladie rembourse une partie du tarif de référence. Le reste à charge dépend notamment du niveau de couverture de la complémentaire santé et de l’éventuelle application de dépassements d’honoraires.

Pour les entreprises qui proposent une mutuelle collective à leurs salariés, comprendre le fonctionnement des tarifs conventionnels permet de mieux évaluer le niveau de protection offert et l’intérêt des garanties complémentaires sur les postes de dépenses les plus fréquents.

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