Les cas de dispense d’affiliation à la mutuelle obligatoire pour les salariés

L’affiliation à la mutuelle d’entreprise de l’employeur est dans les faits vécue comme un événement tellement automatique que beaucoup de salariés ne se demandent pas s’il existe des cas de dispenses de ces mutuelles « obligatoires ». Le salarié arrive dans une nouvelle entreprise, le DRH lui communique les documents relatifs à la complémentaire santé que lui propose l’entreprise, il choisit une formule et voit sa participation prélevée sur son salaire tous les mois, sans se poser beaucoup de questions. Les dirigeants, eux, ont plutôt intérêt à être bien informés : en cas d’exonération de la mutuelle obligatoire non justifiée, les sanctions à leur encontre peuvent être lourdes.

Quel est au juste le champ des obligations, pour le salarié et pour l’employeur ? Quels sont les cas de dispense d’affiliation à la mutuelle obligatoire  pour les salariés ? Quelles sont, de leur côté, les démarches à accomplir pour s’affilier – ou pour ne pas s’affilier ? Côté employeur, quelles sont les obligations et quelles sont les dérogations à la mutuelle obligatoire ? Quelles sont les sanctions en cas de manquement aux obligations ? Pareillement, quelles sont les démarches que les employeurs doivent accomplir pour affilier leurs salariés – ou pour ne pas les affilier ?

Côté salarié, la mutuelle salarié est obligatoire… en principe

Chaque salarié doit pouvoir souscrire une assurance complémentaire santé par l’intermédiaire de son employeur, qui participe alors au paiement des cotisations. Mais cette possibilité n’est pas toujours une obligation. Dans certains cas précis, le salarié peut ne pas se faire assurer par son employeur. Dans tous les cas, un certain nombre de démarches de sa part est nécessaire.

La mutuelle salarié obligatoire : le cadre général

Suite à l’entrée en vigueur de la loi dite ANI , le premier janvier 2016, chaque employeur est dans l’obligation de proposer à chacun de ses salariés une assurance santé complémentaire au régime de la sécurité sociale.

Cette assurance doit correspondre, dans ses prestations, à un panier minimum prévu par la loi. La plupart du temps, l’employeur proposera à son salarié plusieurs formules d’assurance, deux ou trois généralement, à différents tarifs, correspondant à différents niveaux de couverture, proposés par l’assureur partenaire de l’entreprise. D’autres formules et d’autres partenaires peuvent être proposés à des catégories différentes de salariés  au sein de la même entreprise.

L’adhésion peut avoir lieu un certain temps après l’entrée du salarié dans l’entreprise, mais doit être réalisée dans un délai précis.

La cotisation du salarié est payée par une retenue mensuelle correspondante sur son salaire pour une partie, et pour une autre partie par une participation de l’employeur qui doit être au moins égale à 50% du prix de ces cotisations mensuelles.

L’employeur bénéfice alors lui d’avantages fiscaux lié aux mutuelles obligatoires.

Dérogations à la mutuelle obligatoire pour les salariés

Du point de vue du salarié, la mutuelle salarié n’est obligatoire dans les faits que pour les salariés qui ne sont pas déjà assurés par ailleurs, pour des prestations et garanties comparables.

D’autres motifs sont acceptés quand le salarié veut refuser une complémentaire santé obligatoire proposée par l’entreprise : aux cas de dispense « de droit » s’ajoutent les cas de dispense « simples ». Les dispenses « de droit » s’appliquent même si l’acte ayant entériné l’adoption par l’entreprise d’une mutuelle salarié obligatoire, qu’il s’agisse d’une décision unilatérale ou d’un accord collectif, ne les prévoit pas. Les dispenses « simples » sont celles qui peuvent être prévues par les actes de mise en place de la mutuelle salarié obligatoire.

Les cas de dispense d’adhésion à la mutuelle obligatoire « de droit » sont les suivants :

-  CDD ou contrat de mission engageant normalement une adhésion obligatoire de moins de trois mois, et qui sont couverts par ailleurs par une mutuelle correspondant aux critères d’un contrat responsable  ;

-  Salariés bénéficiant déjà de prestations, comme assuré ou comme ayant droit, et qui sont alors dispensés de mutuelle obligatoire par leur conjoint par exemple, d’un contrat collectif obligatoire. Ce contrat peut être un contrat d’agent public, de collectivité locale, un contrat « Madelin »  pour travailleur non salarié, un contrat lié à un régime local comme en Alsace-Moselle… Cela peut aussi être un contrat du régime de la Caisse d’Assurance Maladie des Industries électriques et Gazières, un contrat de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF ou du régime spécial de sécurité sociale des gens de mer ;

-  Salariés déjà affiliés à une assurance individuelle, mais seulement jusqu’à l’échéance du contrat.

-  CMU et mutuelle obligatoire ne sont pas compatibles. Un assuré à la CMU-C (Couverture maladie universelle –complémentaire) ou à l’ACS (Aide pour une complémentaire santé) peut être exempté de mutuelle salarié obligatoire ;

-  Salariés présents dans l’entreprise lorsqu’un plan de prévoyance complémentaire a été mis en place suite à une décision unilatérale de l’employeur, quand une contribution est demandée au salarié. C’est la dispense dite Loi Evin.

Les cas de dispense « simple » sont les suivants :

-  Apprentis ou salariés en CDD ou en contrat de mission pour un minimum d’une année et couverts par ailleurs par une couverture individuelle offrant le même niveau de garanties ;

-  Apprentis ou salariés en CDD ou en contrat de mission de moins d’un an, même s’ils ne sont pas couverts par ailleurs par une assurance individuelle ;

-  Apprentis et salariés à temps très partiel qui s’ils adhéraient à la mutuelle salarié obligatoire devraient régler une cotisation équivalant au moins à 10% de leur rémunération.

Les démarches à accomplir pour le salarié

Pour souscrire à une mutuelle obligatoire proposée par l’employeur, les démarches sont simples :

-  Demander les documents décrivant les offres à son employeur,

-  Lui notifier son choix de formule,

-  Renvoyer le bulletin d’inscription à la mutuelle concernée.

On pourrait croire que les salariés désirant se faire dispenser de la souscription d’une mutuelle obligatoire proposée par leur entreprise n’ont qu’à le notifier à leur employeur. Ce n’est malheureusement pas si simple et un certain formalisme doit être respecté.

Le salarié concerné devra ainsi :

-  Produire une demande écrite de son souhait d’être exonéré de l’obligation de s’affilier à la mutuelle d’entreprise ;

-  Produire tous les justificatifs nécessaires dans le cas d’une affiliation à une complémentaire santé par ailleurs : attestation de l’employeur de mutuelle obligatoire, dans le cas d’une mutuelle souscrite auprès d’une autre employeur, attestation de mutuelle obligatoire du conjoint, dans le cas où il serait couvert comme ayant-droit, etc. ;

-  Renouveler tous les douze mois sa demande d’exonération, justificatifs à l’appui, dans certains cas.

Côté employeur, l’obligation de proposer une mutuelle est elle aussi (quasiment) absolue

Les employeurs ont eux de leur côté l’obligation de proposer à tous leurs salariés l’affiliation à une mutuelle complémentaire santé. Cette obligation est détaillée sur plusieurs point s et les exceptions sont très rares. La liste des démarches à effectuer est elle aussi contraignante, les employeurs se chargeant de la plupart de formalités pour leurs salariés assurés ou à assurer. Et dans le cas où ces obligations ou ces formalités ne serait pas respectées, les sanctions peuvent être sévères.

Les obligations de l’employeur – et leurs rares limites

Les employeurs doivent proposer une mutuelle salarié obligatoire à tous leurs salariés.

Cette obligation générale est assortie de plusieurs détails :

-  Ils doivent informer par tous les moyens l’ensemble des salariés sur leur faculté à se faire assurer par l’intermédiaire de la mutuelle d’entreprise ;

-  Ils doivent choisir librement l’assureur  ou les assureurs qui fourniront cette mutuelle d’entreprise et les formules ouvertes à la souscription ;

-  Ces formules doivent être dites « solidaires » et correspondre à un panier de soins minimal défini par la loi ;

-  La participation de l’employeur aux cotisations des salariés affiliés ne peut être inférieure à 50% ;

-  Il doit également maintenir la couverture dans les cas où le contrat de travail serait suspendu, sauf si cette suspension n’est pas indemnisée,

-  En revanche, il n’est pas tenu de proposer une mutuelle au conjoint ou aux ayants droits  du salarié, même s’il peut décider de le faire.

Les rares limites à ces obligations concernent généralement les salariés ou collaborateur à statut spécial :

-  Ainsi, les relations entre mutuelle obligatoire et interim sont assez spécifiques. L’employeur peut délivrer une dispense d’adhésion aux salariés en contrat de mission d’une durée inférieure à un trimestre (intérimaires) ;

-  Il peut aussi donner une dispense d’adhésion aux salariés en contrat à durée déterminée de moins d’un trimestre ;

-  Et aux salariés à temps partiel dont le temps de travail n’excède pas une quinzaine d’heures hebdomadaires.

Dans ces cas spécifiques, les salariés peuvent :

-  Demander à être quand même couverts par la mutuelle salarié obligatoire ;

-  Ou demander à être couverts par le versement santé, une sorte de capital versé par l’employeur.

-  Le versement santé peut être mis en place par un accord des partenaires sociaux, au niveau de l’entreprise ou de la branche,

-  Ou à la suite d’une décision de l’employeur unilatérale.

Les démarches à effectuer côté employeur

L’employeur doit effectuer un certain nombre de démarches :

-  Informer le salarié de ses droits à la mutuelle salarié obligatoire, mais aussi de ses droits à en être dispensé ;

-  Lui fournir à chaque demande une attestation employeur de mutuelle obligatoire ;

-  Être l’intermédiaire entre le salarié et la mutuelle partenaire pour toutes les questions relatives au contrat ;

-  En revanche, il n’a pas connaissance du dossier personnel de son salarié auprès de la mutuelle – nature, origine, montant des remboursements etc.

L’employeur doit aussi être en mesure de présenter, en cas de contrôle fiscal, toute une série de justificatifs pour les salariés ayant obtenu une dispense d’affiliation à la mutuelle obligatoire.

Il devra ainsi fournir, en plus des demandes de dispense :

-  Dans le cas d’une dispense au titre de la loi Evin, du contrat de travail du salarié concerné,

-  Dans le cas d’un CDD ou d’un apprenti sur une durée d’au moins un an, du formulaire de demande de dispense seul,

-  Dans le cas d’un CDD ou d’un apprenti sur une durée de moins d’un an, d’une attestation de couverture par ailleurs à jour,

-  Dans le cas d’un salarié à temps très partiel, des fiches de paie,

-  Dans le cas d’un salarié couvert par la CMU-C, de l’attestation annuelle des droits à la CMU,

-  Dans le cas d’un salarié couvert par l’ACS, de l’attestation annuelle des droits à l’ACS,

-  Dans le cas d’un salarié couvert par une autre couverture collective « responsable », pour lui-même ou comme ayant-droit, de l’attestation annuelle de couverture,

-  Dans le cas d’une assurance individuelle, de l’attestation de couverture individuelle.

Les sanctions pour l’employeur qui ne respecte pas ses obligations en matière de mutuelle salarié obligatoire

Il ne faut pas oublier que les mutuelles salariés obligatoires sont à l’origine d’un certain nombre d’ avantages fiscaux pour l’employeur et que d’autres assurances, ou des assurances qui ne rempliraient pas les critères, n’ouvrent pas droit à ces avantages.

Ainsi, le principal enjeu lors d’un contrôle est pour l’employeur de prouver qu’il a effectivement droit à ces avantages fiscaux et sociaux et que les salariés qui sont exemptés de mutuelle obligatoire le sont pour des raisons valables.

En cas de manquement ou d’incapacité à présenter les justificatifs requis, l’employeur peut être amené à perdre le bénéfice des exonérations de charges sociales et à l’abattement sur les bénéfices imposables liés aux mutuelles salariés obligatoires et à rembourser les sommes qu’ils auraient dû payer sans ces avantages fiscaux pendant toute la durée des contrats des salariés concernés, avec intérêts !

On le comprend donc, les employeurs ont particulièrement intérêt à respecter très scrupuleusement les règles liées aux mutuelles obligatoires, tant au niveau de l’affiliation de leurs salariés qu’au niveau du contrôle permanent des justificatifs.

Pour autant, on estime qu’encore aujourd’hui, pas moins de 40% des entreprises privées qui sont tenues d’affilier leurs salariés à une mutuelle ne seraient pas à jour de leurs obligations !

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