La mutuelle est-elle obligatoire pour le conjoint et les enfants ?

C’est bien connu, les époux « se doivent assistance mutuelle » en toutes circonstances. En ce qui concerne les assurances complémentaires santé obligatoires proposées par l’employeur, le conjoint peut aussi prêter assistance… pour une mutuelle !

Les employeurs notamment, ne savent pas toujours s’ils doivent proposer une mutuelle obligatoire au conjoint ou aux ayants-droit de leurs salariés, et si oui, à quels ayants-droit.

Les salariés, eux, ne savent pas toujours s’ils peuvent demander d’étendre le bénéfice de la couverture de ces mutuelles à leurs ayants-droit et si les garanties proposées seraient alors équivalentes.

En réalité, quand on se penche un peu sur le sujet, la liste des interrogations s’allonge rapidement.

Quelles sont donc les obligations de l’employeur  vis-à-vis des conjoints et ayants-droit de leurs salariés en matière de mutuelles obligatoires ? Quels sont les avantages et les limites de la couverture des ayants-droit ? Quel régime et quelles règles sont applicables dans le cas où les deux conjoints travaillent dans la même entreprise ? Et dans le cas où les conjoints ne travaillent pas pour le même employeur, quelles sont les obligations et quelles sont les couvertures possibles pour les ayants-droit ?

Mutuelle obligatoire et conjoint ou ayants-droit : les obligations de l’employeur

Si les employeurs ont l’obligation de proposer une mutuelle de santé complémentaire  pour tous les salariés, cette obligation ne s’étend pas aux ayants-droits. Mais si l’employeur décide de mettre en place une mutuelle « famille », il peut la rendre obligatoire pour les conjoints ou ayants-droit de salariés… Explications.

Les obligations générales de l’employeur en termes de mutuelles pour ses salariés

Aux termes de la loi ANI  entrée en vigueur le premier janvier 2016, chaque employeur a l’obligation de proposer une complémentaire santé à tous ses salariés quelle que soit leur ancienneté, leur poste ou leur statut.

Pour ce faire, il doit souscrire auprès du ou des prestataires de son choix une mutuelle d’entreprise qui prévoira un ou plusieurs contrats d’assurance santé complémentaire  qui seront ensuite proposés aux salariés.

Ces formules doivent correspondre aux caractéristiques d’un contrat dit responsable , c'est-à-dire prévoir un panier de garanties minimum.

L’employeur a l’obligation de participer financièrement aux cotisations dues par chaque salarié à hauteur de 50% minimum chaque mois.

Possibilité ou obligation d’affilier à une mutuelle obligatoire les conjoints de salariés ?

En réalité, l’entreprise n’est en aucun cas tenue de proposer l’affiliation à sa mutuelle aux enfants ou aux conjoints de leur salariés.

Mais dans le cas où l’entreprise met en place un contrat collectif à adhésion obligatoire, cette obligation d’adhésion peut être étendue aux ayants-droits.

L’entreprise peut aussi décider : 

-  De proposer l’adhésion facultative des conjoints à la mutuelle obligatoire de leurs salariés,

-  De ne rien faire et de ne pas proposer d’étendre la couverture aux conjoints de salariés.

Dans le cas où cette « mutuelle de famille » serait obligatoire, il est possible de demander une résiliation de la mutuelle obligatoire du conjoint, et inversement, de faire une demande de rattachement à la mutuelle du conjoint.

Mais les demandes de dispense de la part du conjoint du salarié d’une entreprise étendant l’obligation d’affiliation aux conjoints doivent alors justifier des cas de dispense autorisés , dispenses de plein droit ou simples, comme s’ils devaient s’affilier en propre.

Avantages et limites de la couverture des mutuelles pour ayants-droit

Les avantages de l’affiliation à la mutuelle d’un conjoint ou d’un ayant droit sont nombreux. Encore faut-il bien choisir la mutuelle la plus avantageuse et avoir seulement la possibilité de la choisir.

Les avantages

Les avantages de l’extension de la couverture par la mutuelle de son conjoint sont nombreux :

-  Elle constitue une solution aux conjoints qui ne seraient pas couverts par une mutuelle par ailleurs, parce que sans emploi par exemple,

-  Cette solution s’avère souvent moins onéreuse qu’une mutuelle individuelle,

-  Dans le cas où les deux conjoints sont couverts par une mutuelle obligatoire, les enfants peuvent être affiliés à l’une ou l’autre mutuelle, ou même aux deux, ce qui présente certains avantages.

La question la plus fondamentale dans le cas où un conjoint est susceptible d’être couvert par la mutuelle de son employeur ou par celle de celui de son conjoint est bien entendu de savoir laquelle choisir.

Les deux critères évidents sont l’étendue des garanties et le montant des cotisations.

Ce montant des cotisations doit être évalué en fonction du niveau de prise en charge des employeurs, qui peut être différent dans l’entreprise du conjoint.

Les limites

Les limites sont de trois ordres :

-  Le risque de se retrouver avec deux affiliations, qui se présente dans des situations différentes selon le régime de la mutuelle de chacun des conjoints. Ces éventualités sont traitées plus loin dans cet article.

-  Les différences de niveau de garanties et de panier de soins entre titulaires et ayants-droits, qui restent possibles,

-  L’impossibilité de se faire rattacher à la mutuelle obligatoire du conjoint… selon l’interprétation de la qualité d’ayant-droit.

Sur ce dernier point, en effet, les mutuelles peuvent inclure ou ne pas inclure les catégories de personnes suivantes des ayants-droits susceptibles d’être rattachés à l’assurance du conjoint :

-  Le conjoint, époux ou épouse, même s’il est séparé, mais pas s’il est divorcé,

-  Le concubin notoire, s’il est à charge du salarié assuré,

-  Le partenaire dans le cadre d’un PACS,

-  Les enfants n’ayant pas atteint l’âge de 16 ans, voire 20 ans s’ils sont étudiants ou infirmes,

-  Les ascendants ou descendants jusqu’au troisième niveau, s’ils partagent le logement de l’assuré ou s’ils s’occupent d’un minimum de deux enfants de l’assuré,

-  La personne partageant le logement de l’assuré depuis au moins un an qui serait totalement et de façon permanente à la charge de cet assuré.

Une précision doit être apportée concernant les limites de ces systèmes du point de vue de l’employeur : si l’affiliation des conjoints à la mutuelle collective de l’entreprise n’est que facultative, l’exonération de charges sociales dont bénéficie l’employeur sera limitée à la seule cotisation due par son salarié.

Deux régimes bien différents selon que les couples travaillent ou non dans la même entreprise

La situation vis-à-vis de la mutuelle obligatoire du conjoint se complexifie quelque peu quand les deux époux sont visés par une mutuelle obligatoire. Les modalités et possibilités seront différentes selon que les conjoints travaillent ou non dans la même entreprise.

Les cas des couples travaillant dans la même entreprise : titulaire ou ayant-droit ?

Lorsqu’un couple travaille dans la même entreprise, deux cas sont possibles :

-  Soit la couverture des ayants-droit est considérée comme obligatoire et au moins un des deux salariés doit être assuré en propre. Le conjoint peut alors opter pour une affiliation comme ayant-droit ;

-  Soit la couverture des ayants droit a simplement une dimension facultative et plusieurs possibilités sont offertes. L’affiliation peut être commune, l’un des deux étant assuré en propre et l’autre comme ayant droit. L’affiliation peut être séparée, chaque conjoint étant alors assuré en propre comme salarié.

Dans tous les cas et quand ces situations sont possibles :

-  L’époux ou l’épouse du salarié désirant rejoindre la mutuelle de son conjoint doit produire une demande de rattachement à la mutuelle de ce conjoint ;

-  Dans les cas où l’affiliation du conjoint ou de l’ayant-droit est obligatoire, le salarié dont le conjoint est assuré par ailleurs doit produire une attestation de mutuelle de ce conjoint.

Quand les conjoints ne travaillent pas dans la même entreprise : éviter le double rattachement aux mutuelles

Là encore, plusieurs cas sont possibles selon le régime applicable à l’un ou l’autre employeur (rattachement obligatoire du conjoint, rattachement facultatif, pas de disposition spécifique).

Pour résumer :

-  Soit le rattachement du conjoint ou de l’ayant-droit est obligatoire, du fait du régime spécifique applicable à l’un ou l’autre employeur. Si un des deux conjoints est assuré par ailleurs, il devra donc produire une demande de dispense ;

-  Soit le rattachement du conjoint ou de l’ayant-droit est obligatoire pour les deux salariés. L’un des deux conjoints devra être assuré comme ayant-droit de l’autre ;

-  Soit le rattachement du conjoint est facultatif ou aucune disposition n’est précisée, et le conjoint pourra librement choisir sa mutuelle.

Cas pratique à titre d’exemple

Imaginons un couple où l’employeur de l’époux fait appliquer une mutuelle complémentaire santé à caractère obligatoire pour lui et ses ayants-droit, et où l’employeur de l’épouse a mis un place une mutuelle à caractère obligatoire pour ses salariés mais purement facultatif pour leur famille.

Les possibilités sont les suivantes :

-  L’épouse pourra décliner l’adhésion à la mutuelle de son employeur et se faire rattacher à la mutuelle de son époux. Elle devra alors produire une déclaration de dispense à son employeur et une demande de rattachement à la mutuelle de son conjoint ;

-  L’épouse pourra également accepter l’adhésion à la mutuelle de son employeur. Elle devra alors communiquer à son époux une demande de dispense d’affiliation à la mutuelle de l’entreprise de ce dernier, et une attestation employeur de mutuelle obligatoire ;

-  L’époux, lui, est tenu de s’affilier à la mutuelle de son employeur ;

-  Les enfants, eux, sont également tenus de s’affilier à la mutuelle de l’employeur de l’époux.

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